Ufuk Akkuş

Toplumsal faktörler hayatımızın pek çok alanında belirleyici özelliğe sahiptir. İnsan sağlığı da toplumsal faktörlerden etkilenmektedir. Hatta toplumsal faktörler insanın sağlıklı ya da hasta olmasının birinci sebebidir. Cockerham, “Sağlığın ve Hastalığın Toplumsal Nedenleri” adlı kitabında toplumun ve toplumsal faktörlerin etkisini gösteren kanıtları incelemektedir. Toplumsal etkenler hastalığa maruz kalma derecesini, bağışıklık sisteminin zayıflamasını, hastalık sürecini ve sonucunu etkilemektedir.  

Kitabın ana tezi; toplumsal faktörlerin sağlığa direkt etki eden faktörler arasında yer almasıdır. Toplumsal faktörlerin sağlık konusundaki nedensel rolünü doğrulayan kanıtların artması metodolojik bireycilikten ziyade yapısal etkilere odaklanan bir kavramsal yaklaşıma doğru yaşanan paradigma değişikliğini gündeme getirmiştir. Metodolojik bireycilik, bireyin tutum ve davranışlarına odaklanan araştırmalara atıfta bulunur ve bireyin ötesinde sağlığı etkileyen faktörleri dikkate almaz. Ancak, toplumsal yapı değişkenleri sağlığa olumlu veya olumsuz olarak direkt etki etmektedir. Bu yüzden, sağlığın ve hastalığın makro düzeydeki yapıları dikkate alınmadan kapsamlı bir şekilde anlaşılması mümkün değildir.

Cockerham’a göre; yüksek gelir, daha iyi eğitim, yaşam standardı, iş fırsatı, sağlık hizmeti, iyi beslenme ve diğer sağlıklı yaşam pratiklerine fırsat veren toplumsal faktörler, biyolojik riskleri tersine çevirmektedir: Düşük gelir, kalitesiz eğitim ve niteliksiz iş gibi durumların meydana getirdiği düşük sosyoekonomik statüye sahip gruplarda sigara kullanımı, obezite, kötü beslenme ve spor yapmama daha yaygındır. Yapılan sayısız çalışmalar; düşük sosyo ekonomik statüyü sağlıksız hayat ve yüksek ölüm oranı ile ilişkilendirmektedir. Bu çalışmalara göre; üst ve orta sınıfların en sağlıklı yaşam tarzlarına sahip olduğunu ve sınıf merdivenlerinden aşağıya doğru inildikçe, sağlığın kötüye gittiği ortaya çıkmaktadır. Üst kesimde yer alan insanlar daha sağlıklı beslenmekte, daha az sigara içmekte ve boş zaman egzersizlerine daha çok katılım göstermektedir. Evrensel ölüm oranları hiyerarşik olarak sınıfsal konuma bağlı olarak düşmekte ya da yükselmektedir: Sosyal statü ne kadar düşükse  kalp hastalığı, felç, akciğer, sindirim sistemi, böbrek hastalıkları, HIV, verem ve intihar gibi ölüm şekli riskleri o kadar yüksektir.

Cockerham, toplumsal sınıf ile hastalık arasındaki bağlara işaret ederek, sınıfsal konumun insanların hasta ve sağlıklı olmasında nedensel bir rol oynadığını öne sürer. Bu durumun, toplumların sınflara ayrılmasından beri böyle devam ettiğini ve sağlığa olan etkisi bağlamında sınıfı arka planda bir değişken olarak görmenin sınıfın gücünü görmezden gelmek olduğunu söyler. Sınıf öyle güçlüdür ki bir yandan bir grup insanın sağlıklı ve uzun bir yaşam sürmesini sağlarken, diğer yandan öteki bir grup insanın sağlıklı ve uzun bir yaşam sürmesini baştan aşağı engeller. Toplumsal hiyerarşinin en üstünde bulunanların sürekli olarak sağlıklı olması ve dibe indikçe sağlığın gittikçe kötüleşmesi, sınıfı sağlığın, hastalığın ve ölümün temel sebebi yapmaktadır.

Hastalıkta sosyal faktörlerin rolü üzerinde sağlık sosyolojisi alanında temel kuramsal çalışmaları bulunan Bruce Link ve Jo Phelan’in ortaya attığı “Temel Sebep Teorisi” ne göre; para, bilgi, iktidar, itibar ve sosyal çevre gibi kaynaklar, sağlık açısından bir avantaj yaratmaktadır. Bu kaynakların olmayışı ya da yetersiz oluşu ise hastalığa ve erken ölüme yol açmaktadır. Bu imkanlara sahip insanların önlenebilir hastalıklara maruz kalma riski düşük olmakla beraber, hastalığa yakalandıkları zaman atlatma şansları daha yüksektir.

Sosyoekonomik statüsü düşük kişilerin daha fazla depresyona ve kronik ağrıya maruz kaldığı görülmektedir. Ayrıca bu gruptaki insanlarda, kalp damar hastalıklarına yakalanma riskinin yükseldiği ve yaşamın ileriki dönemlerine kadar kronik ağrıdan kurtulma şanslarının azaldığı görülmektedir. Yaşamın ilk evrelerinde yaşanan zorlukların yetişkinlik döneminde erken yaşlanmayı hızlandırdığı ve yetişkinlik döneminde maruz kalınan zorlukların biyolojik yaşlanmayı hızlandırdığını öne süren araştırmalar mevcuttur. Çocukluk döneminde ortaya çıkan sosyoekonomik dezavantajlar, yaşam boyunca birikerek yaşlılık döneminde sağlık açısından dezavantaj yaratmaktadır. Buna karşın, sahip olunan sosyoekonomik avantajlar da birikerek yaşlılık döneminde sağlıklı bir hayat sürmeyi sağlayabilmektedir.

Toplumsal cinsiyet de sağlığı toplumsal olarak  belirleyen bir olgu olarak ele alınır. Toplumsal cinsiyet; iki cinsiyet arasında toplumsal olarak inşa edilmiş toplumsal ve kültürel farklılıkları belirtmektedir. Kadınların erkeklere göre daha sağlıklı yaşadıkları ve ortalama ömürlerinin daha uzun olduğu bilinir. Kadınlar daha az et ve daha fazla taze meyve ve sebze tüketmeye yatkın olduklarından erkeklere kıyasla daha sağlıklı beslenme alışkanlıklarına sahiptir. Ayrıca kadınlar, önleyici bakım ve rutin fiziksel check-up yaptırmak için daha sık doktor ziyaretinde bulunmaktadır. Erkeklere kıyasla kadınlar kolektif olarak daha olumlu günlük pratiklere sahiptirler. Kadınların bireysel davranışlarından ziyade, kadınlar arasında yaygın olan normlara dayalı, cinsiyetçi normatif sağlık davranışı kalıplarına sahip oldukları söylenebilir. Kadınların çocuk doğurmaları da bu bağlamda önemlidir. Çünkü hamilelikleri sırasında kadınlar, sağlıklı yaşam pratiklerini benimsemekte ve sürdürmektedir. Bir başka değişken ise kadınların ailelerde geleneksel olarak bakıcı rolünü üstlenmesidir. Bu nedenle kadınlar, çocuklarına ve ilgilerine ihtiyaç duyan diğer aile üyelerine bakmak için sağlıklı olmaya çabalamaktadır. Sigara içmek, alkol kullanmak, sağlıksız gıdalar tüketmek, madde bağımlılığı ve buna benzer kendilerinin ve çocuklarının sağlığını tehlikeye atacak diğer davranışlar sorumlu annelerde nadiren görülmektedir. Sigara içme davranışı da toplumsal cinsiyetin belirleyici bir yapısal değişken olduğunu gösteren bir faktördür. Kadınlarda sigara içmenin kendine güven ve özgürlük ile bağdaştırıldığı ilk örnek, çok sayıda kadının 1940’larda eril normlara karşı gelerek sigara içmesiyle gerçekleşmiştir. Çekicilik ile ilişkilendirilen örneği ise, kadınların zayıflığı bir çekicilik standardı olarak gören eril normlara uyarak sigara içmesiyle gerçekleşmektedir. Cockerham’a göre; her iki durumda da sigara içme alışkanlığı cinsiyet bazlı davranışlara göre şekillenmektedir: Toplumsal cinsiyetin yanı sıra, yaş, ırk, etnik köken, kültür, dezavantajlı muhitler, yaşam koşulları ve sosyal sermaye de sağlığın ve hastalığın toplumsal nedenlerindendir. Ancak kişinin sınıfsal konumu bütün bu nedenlerin üzerinde yer almaktadır. Bireyin sağlıklı yaşam tarzının  olumlu ya da olumsuz belirleyen birincil değişken, o bireyin sınıfsal konumudur. Yapılan çalışmalar; en sağlıklı bireylerin üst ve üst-orta sınıflara mensup olduğunu, en sağlıksız bireylerin ise alt sınıflara mensup olduğunu doğrulamaktadir.   

Sağlığın ve hastalığını toplumsal faktörlerce belirlendiğini ve kişilerin sınıfsal konumlarına göre şekillendiğini araştırmalarla ortaya koyan çalışma, sağlıklı yaşam için sosyal politika düzenlemeleri ve gelecek tahayyülünde bakmamız gereken yeri işaret etmekte ve önümüze politik bir görev olarak koymaktadır.

William C. Cockerham, Sağlığın ve Hastalığın Toplumsal Nedenleri, İngilizceden çev. Ercan Tugay Akı, Ayrıntı Yayınları, 2022, 365 sayfa.